DIAGNÓSTICO FINAL: Granuloma pulmonar calcificado

DISCUSIÓN

En primer lugar, se nos presenta una paciente anciana que ha sufrido una caída refiriendo dolor en la cadera y espalda. Ante estas situaciones, la primera prueba radiológica que debemos realizar es una radiografía simple de tórax, pues, además del dolor torácico, la paciente refiere disnea y antecedentes de una infección respiratoria. Además, la radiografía simple de tórax nos proporciona rapidez en la actuación, un menor coste económico y una menor radiación que recibe el paciente.

En relación con la cadera, no está indicada la radiografía de pelvis en pacientes politraumatizados a los que se les va a realizar un TC corporal, según las recomendaciones del SERAM. Esta radiografía de pelvis solo supondría un aumento de radiación innecesario de hasta el 20% y se estima que alrededor del 33% de las fracturas pélvicas no se observan en la radiografía de pelvis. Por otra parte, la radiografía de pelvis podría excluir complicaciones severas como la hemorragia, que sí veríamos con el TC.

Tras realizar la radiografía simple de tórax se observa ese nódulo hiperdenso y homogéneo, por lo que la siguiente prueba a realizar se basa en un mayor estudio de ese nódulo. Esta prueba será el TC de tórax, pues es la prueba actual de referencia para la valoración y el estudio de nódulos pulmonares.

El nódulo pulmonar solitario (NPS) consiste en una opacidad esférica, bien circunscrita, de pequeño tamaño (30mm), rodeado de un parénquima pulmonar bien aireado y no asociado a atelectasias, derrame pleural o afectación hiliar. Además, es un hallazgo incidental usual en los estudios torácicos realizados durante la práctica clínica diaria. Lo más frecuente es que este nódulo sea de etiología benigna, siendo las infecciones por micobacterias la causa más frecuente, como es en este caso.

En cuanto a la densidad, el NPS puede presentarse como un nódulo sólido, parcialmente sólido y líquido. Los NPS más frecuentes son los sólidos y generalmente son debidos a procesos inflamatorios que ocasionalmente pueden calcificar. A diferencia del carcinoma bronquioloalveolar que suele presentarse como un nódulo parcialmente sólido con patrón en vidrio deslustrado.

Con relación a las características internas, la composición de este nódulo es fundamentalmente calcio, por ello el TC posee mayor capacidad que la Rx para demostrar su presencia. La calcificación se asocia a benignidad cuando se relaciona con un patrón de calcificación única y central, concéntrica y laminada, como ocurre en el caso de lesiones por tuberculosis. La diferencia con el hamartoma pulmonar es que este muestra una calcificación con un patrón en palomitas de maíz. También los podemos diferenciar de las calcificaciones que presentan algunos tumores malignos, los que presentan una calcificación extrínseca, amorfas o puntiformes. Al igual que los diferentes tumores malignos, las metástasis pulmonares mostrarán un nódulo de morfología irregular (imagen inferior), lo cual nos permite confirmar el diagnóstico diferencial de granuloma pulmonar calcificado.

Como la paciente presentaba antecedentes de infección respiratoria por tuberculosis comenzamos a investigar sobre la posibilidad de un granuloma a causa de la infección. En una tuberculosis infecciosa la vía de entrada suele ser la vía respiratoria. Los bacilos tuberculosos pueden migrar vía macrofágico-linfática hacia ganglios linfáticos regionales donde pueden dar lugar adenitis granulomatosas caseificantes que se corresponden con el complejo primario de Ghon. En el 95% de los casos estas afecciones son autolimitadas y curan con fibrosis y calcificación. Además, en el caso de esta paciente, aparte del nódulo pulmonar, que se observa en el pulmón izquierdo, podemos identificar en el TC microcalcificaciones que se sitúan en torno a los diferentes vasos del corazón.