DIAGNÓSTICO FINAL: Pulmón Destruens izquierdo (tuberculosis)

COMENTARIO

Cuando un paciente acude al Hospital, y sospechamos de una patología pulmonar, la primera prueba radiológica que se le ha de realizar es una radiografía de torax. Es una prueba que nos puede proporcionar mucha información acerca del estado pulmonar y es relativamente rápida de ejecutar. La Tomografía Computerizada es una prueba que nos aporta más información pero su componente radioactivo también es mayor.

En raras ocasiones la tuberculosis no tratada o tratada inadecuadamente puede causar la destrucción progresiva y extensa del parénquima pulmonar, entidad conocida como «pulmón destruens», siendo más frecuente en las reactivaciones (sobre todo si el tratamiento previo no ha sido efectivo) que en la primoinfección.

La causa más frecuente del pulmón destruens es la tuberculosa, siendo más común en los países subdesarrollados; otras causas serían las infecciones pulmonares recurrentes o crónicas, las bronquiectasias en fases finales y las secuelas de las neumonías necrosantes.

La destrucción pulmonar se produce por una necrosis masiva del parénquima pulmonar secundaria a un proceso piógeno-inflamatorio que está mediado por el desarrollo de arteritis y trombosis de los vasos pulmonares distales que abastecen al pulmón necrótico.

Los síntomas de presentación pueden ser agudos o crónicos, e incluyen fundamentalmente la disnea progresiva, la sobreinfección de lesiones residuales, la pérdida ponderal o la enfermedad fistulosa. También puede causar complicaciones graves, como hemoptisis masiva, septicemia y shunt izquierda-derecha, derivando finalmente en una hipertensión pulmonar y en una insuficiencia respiratoria, a pesar de tener un pulmón contralateral normal. Otra complicación posible es el empiema.

Cuando la tuberculosis asienta en el pulmón izquierdo, éste hemitórax es más vulnerable a la destrucción del parénquima debido a la disposición y anatomía del bronquio izquierdo, que es más largo, más estrecho y más horizontal, empeorando por tanto el drenaje de las secreciones1.

Además, pueden producirse cambios en la cavidad torácica, como la pérdida del parénquima pulmonar ipsilateral, que se reemplaza principalmente por fibrosis, la hiperinsuflación del pulmón restante, la contracción y la retracción del hemitórax afectado con disminución de los espacios intercostales, la elevación del hemidiafragma ipsilateral, el desplazamiento mediastínico. la disminución del diámetro de la arteria pulmonar principal ipsilateral y de las venas pulmonares, la herniación del parénquima pulmonar contralateral, la hipertrofia de las costillas y/o el engrosamiento del tejido graso extrapleural. El patrón con bronquiectasias quísticas residuales es el más frecuente.

Por lo general, la infección tuberculosa está inactiva, aunque puede desarrollarse una infección no tuberculosa asociada y afectar al pulmón destruido. Por lo tanto, un diagnóstico correcto y un seguimiento radiológico son muy importantes en estos pacientes.

Se debe considerar la cirugía en pacientes con enfermedad progresiva, complicaciones que requieran ingresos múltiples y cuando haya resistencia al tratamiento médico. En los casos de pulmón destruens con pulmón contralateral no patológico o con afectación leve, generalmente se aconseja una neumonectomía, siempre que el paciente tolere funcionalmente la cirugía