DIAGNÓSTICO FINAL: Caverna tuberculosa apical derecha

DISCUSIÓN:

Ante un paciente con sospecha de patología pulmonar la primera prueba que solicitamos es la radiografía simple de tórax anteroposterior y lateral. Esta es la prueba de elección porque presenta una alta disponibilidad, bajo coste, menor radiación en comparación con otras pruebas radiológicas y rapidez. En este caso, la paciente presenta tos y hemoptisis por lo que solicitamos la Rx.

Ante una radiografía de tórax tenemos que hacer una lectura protocolaria respondiendo a una serie de preguntas:

• ¿Está el parénquima pulmonar bien aireado y es simétrico bilateralmente?
• ¿Hay imágenes nodulares o infiltración en el parénquima pulmonar?
• ¿Son los senos costofrénicos y cardiofrénicos normales e identificables en proyección lateral?
• ¿Son las vértebras dorsales inferiores menos densas que las superiores?
• ¿Es normal la silueta cardiomediastínica?
• ¿Son ambos hilios normales y simétricos bilateralmente en tamaño y densidad, estando el izquierdo mas elevado que el primero?
• ¿Son el esqueleto regional y las partes blandas circundantes normales?

En esta Rx los pulmones están bien aireados, son simétricos, los senos costofrénicos son bien identificables en la proyección lateral, las vértebras inferiores son menos densas que las superiores, la silueta cardiomediastínica es normal, ambos hilios pulmonares son simétricos y normales al igual que el esqueleto y las partes blandas.

Se observa una cavitación en el lóbulo superior del pulmón derecho. De acuerdo con la literatura radiológica, una cavitación es un espacio lleno de gas dentro de una consolidación pulmonar, una masa o un nódulo. También podemos ver densidades generalizadas mal definidas, que probablemente sean pequeñas consolidaciones.

Ante el hallazgo de una lesión cavitada, para poder determinar qué tipo de lesión es debemos atender a diferentes aspectos:

• Paredes: pueden ser lisas, irregulares o nodulares
• Contenido: hay que determinar si contiene agua, aire o si se sospecha de un nódulo ver si está cavitado o calcificado.
• Comunicación con el árbol bronquial

¿Pruebas complementarias? TC de tórax. Esta prueba presenta una mayor sensibilidad que la Rx, incluso por encima de la resonancia magnética.

En la TC vemos como una lesión cavitada en el lóbulo superior derecho de paredes lisas, contenido aéreo y está conectada con el árbol bronquial. Este aspecto es muy importante porque sugiere enfermedad infecciosa como la tuberculosis.

Diagnóstico diferencial ante una lesión cavitada nos podemos plantear los siguientes diagnósticos diferenciales: carcinoma primario de pulmón, adenocarcinoma, metástasis, enfermedades por inhalación tipo silicosis y neumoconiosis (sobre todo cuando se asocian a tuberculosis), infecciones bacterianas, fúngicas y parasitarias, granulomatosis de Wegener…

Hay que tener el número de lesiones cavitadas. Cuando sólo aparece una cavidad orienta a un tumor primario, absceso o tuberculosis. Cuando son múltiples orientan a metástasis o granulomatosis de Wegener. De esta forma podemos descartar la metástasis y la granulomatosis de Wegener. En cuanto a la localización, la presencia de las lesiones cavitadas en los lóbulos superiores es sugestivo de TBC. La pared delgada y de contorno regular no es sugestivo de etiología maligna por lo que podemos descartar el adenocarcinoma de pulmón.

El diagnóstico definitivo es caverna tuberculosa apical derecha. Las cavernas ocurren como resultado de necrosis caseosa y, usualmente, contienen la mayor concentración de micobacterias que cualquier otra lesión tuberculosa.