DIAGNOSTICO FINAL:
Tromboembolismo Pulmonar Agudo con Infarto Pulmonar

DISCUSIÓN

PATOLOGIA

La embolia pulmonar es la oclusión de las arterias pulmonares por trombos que se originan en otro lugar. Aunque la paciente analizada era extremadamente joven, presentaba varios factores de riesgo que acabaron provocando el desarrollo de la enfermedad. En particular, la asunción de anticonceptivos orales aumenta el riesgo de tromboembolismo. Además, el consumo de cigarrillos también aumenta el riesgo. Citando a la ALT:

«Fumar cigarrillos interfiere con los mecanismos antioxidantes normativos que protegen las arterias: y cuadruplica el riesgo de trombosis en mujeres jóvenes que toman hormonas».

RX

La paciente en cuestión mostraba claros signos clínicos de un problema respiratorio: dolor en el pecho y dificultad para respirar.

El primer método radiológico que se utiliza para el estudio del sistema respiratorio es la radiografía de tórax (examen de nivel I), que se realiza en sentido lateral y posteroanterior.

Con este método, sin embargo, es muy difícil hacer un diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, por lo que en caso de sospecha siempre debe asociarse a una búsqueda de D-dímero, que en este caso es alto.

Aunque las radiografías no pueden diagnosticar la embolia pulmonar e, incluso, pueden parecer normales cuando hay embolia, sirven para descartar afecciones que se parecen a esta enfermedad. La Rx del tórax es normal en el 20% de los pacientes mientras que puede mostrar cambios inespecíficos en el 80% de los casos (atelectasia, derrame).

Los únicos signos característicos (pero raros) del PE son:

• Joroba de Hampton: opacidad periférica en forma de cuña con base en la superficie pleural (signo de infarto parenquimatoso distal)
• Signo de Westermark: desaparición del patrón vascular

En el caso de nuestra paciente nos encontramos con la presencia de una opacidad en la base del pulmón derecho, que junto con la presencia de D-dímero elevado, aumenta nuestra sospecha de TEP y justifica la elección del método de investigación de elección: Angio-TC.

ANGIO-TC

Se realiza una angio-TC de las arterias pulmonares: hay un signo directo de embolia, es decir, la presencia de material trombótico en el interior de los vasos arteriales pulmonares (puede ser en los vasos principales, lobulares, segmentarios y subsegmentarios dependiendo de la importancia de la embolia); además, las arterias pulmonares pueden mostrar un aumento de calibre precisamente por tener material trombótico en su interior. A continuación, siempre es necesario estudiar el parénquima, en el que puede haber zonas de consolidación correspondientes a infartos o focos hemorrágicos. El derrame puede estar presente o no.

La angio-TC de la arteria pulmonar se realiza con mdc de alta velocidad de flujo, el tiempo de adquisición debe ser muy corto (4 seg, a veces más y depende de la máquina), porque el contraste debe estar en la arteria pulmonar, de lo contrario si perdemos el bolo no podemos hacer un diagnóstico.

De lo contrario, si perdemos el bolo no podemos hacer un diagnóstico. Es un estudio que se hace con urgencia (el TEP es mortal si no se interviene).

De hecho se aprecian defectos de repleción de contraste intravenoso sugestivos de tromboemblismo pulmonar agudo a nivel de las arterias segmentarias basal anterior, basal lateral y basal posterior derechas y en arterias basal lateral y basal posterior izquierdas.

Encontramos también una consolidación pulmonar de morfología triangular y base plural en el segmento basal anterior derecho en relación a infarto pulmonar establecido.

Este examen tiene prioridad sobre la gammagrafía, está ampliamente disponible y permite excluir o confirmar el diagnóstico de TEP. Sólo en el 5% de los casos no es interpretable debido a una opacificación insuficiente o a artefactos respiratorios. Está contraindicado en caso de insuficiencia renal o de alergia establecida a los agentes de contraste.

Otros métodos de investigación podrían ser, por ejemplo, la ecografía para identificar la embolia pulmonar en el trayecto del pulmón (coágulo en tránsito) o para confirmar la trombosis venosa profunda cuando la imagen del pulmón no es inmediata).

Por último la gammagrafía, dada la edad del paciente, podría ser una alternativa viable. Consiste en la inyección intravenosa de agregados de albúmina marcados con tecnecio-99m, consiguiendo identificar zonas del pulmón ventiladas pero no perfundidas.

Resumiendo podemos decir que las pruebas más útiles para diagnosticar o excluir una embolia pulmonar son

• Prueba del dímero D
• Angio-TC
• Gammagrafía de ventilación/perfusión pulmonar
• Ecografía dúplex