Diagnóstico final: Insuficiencia cardiaca descompensada.

Discusión:

Ante un paciente con síntomas respiratorios como tos y disnea, la primera prueba a realizar es la radiografía simple posteroanterior y lateral de tórax, pues es una prueba rápida, barata y accesible, además de que con ella el paciente recibe menos radiación ionizante que con la tomografía computarizada.

Este paciente ya se encontraba diagnosticado de fibrosis pulmonar idiopática, que consiste en una fibrosis intersticial de causa desconocida que ocurre principalmente en hombres mayores, asociada a hechos radiológicos e histopatológicos, que se expresan según un patrón caracterizado como neumonía intersticial usual (UIP). (1)

Los hallazgos de fibrosis pulmonar idiopática que encontramos en la radiografía del paciente consisten en un leve aumento de la densidad en las bases pulmonares con patrón intersticial reticular. Por otro lado, el paciente presenta su silueta cardiaca aumentada. Esto último puede deberse a diversos factores, como pueden ser: un derrame pericárdico que simule una cardiomegalia en la radiografía, un tumor mediastínico o una auténtica cardiomegalia. A fin de caracterizar mejor tanto la silueta cardiaca como el patrón pulmonar, se realiza una TC de tórax.

La TC de tórax nos muestra, en primer lugar, que el aumento de la silueta cardiaca se debe a una verdadera cardiomegalia, pues no encontramos hallazgos de derrame pericárdico u otras patologías mediastínicas.

Por otra parte, encontramos un leve derrame pleural derecho. Este derrame no se encontró en la radiografía simple porque la TC es una prueba más sensible para su diagnóstico. Los derrames pleurales que acompañan a la insuficiencia cardiaca congestiva suelen ser bilaterales, pero pueden ser asimétricos. Es importante subrayar que cuando son unilaterales se localizan casi siempre en el lado derecho. (2)

Por último, la TC también nos mostró hallazgos coincidentes con la ya diagnosticada fibrosis pulmonar idiopática. Los hallazgos consistían en imágenes reticulares de predominio basal y subpleural, con bronquiectasias por tracción. Además, en esta TC se caracterizó por primera vez un infiltrado en vidrio deslustrado, sobre todo en lóbulo inferior derecho. Este hallazgo no aparecía en TC previas del paciente. Si bien en la fibrosis pulmonar idiopática puede haber escasas zonas con aspecto de vidrio deslustrado, es importante mencionar que si estas son las lesiones predominantes, habría que pensar en otra entidad de cara al diagnóstico, aunque esto no ocurre en nuestro caso. (3)

Tras esta relación de datos, procederemos a realizar el diagnóstico diferencial. Por un lado, una opción es que el paciente estuviera presentando una exacerbación aguda de su fibrosis intersticial. Para confirmar este diagnóstico, es preciso descartar primero otras entidades como una infección o una insuficiencia cardiaca aguda. Otro de los criterios es detectar en el TC torácico la presencia de consolidaciones o infiltrados nuevos con patrón de vidrio deslustrado sobre la fibrosis existente (4). Aunque es cierto que en nuestro paciente se ha detectado un nuevo foco con este patrón de vidrio deslustrado, debemos descartar primero otros posibles diagnósticos.

De esta manera, si bien es cierto que en infecciones víricas respiratorias podemos encontrar afectación intersticial con infiltrados en vidrio deslustrado, en principio descartaremos esta opción por la ausencia de fiebre y otros síntomas clínicos sugestivos.

Finalmente, dada la cardiomegalia y el derrame pleural que presenta el paciente, el edema pulmonar por insuficiencia cardiaca descompensada parece el diagnóstico más probable. Se inició tratamiento con furosemida y el paciente mejoró rápidamente, lo que confirmó el diagnóstico de edema pulmonar por insuficiencia cardiaca.