DIAGNÓSTICO FINAL: ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS

DISCUSIÓN

ECOGRAFÍA DE ABDOMEN. La paciente presenta una clínica de ictericia producida por una obstrucción de la vía biliar, la cual puede ser ocasionada por diversos causas, entre las que se encuentran: coledocolitiasis, lesión en la cabeza de páncreas, lesión en el duodeno, o por cualquier patología que pueda causar una lesión en la confluencia biliopancreática. La ecografía abdominal es el primer estudio en realizarse debido a que es de fácil acceso y amplia disponibilidad, y además no supone riesgo de radiación para el paciente. Esta ecografía debe de explorar el hígado, el conducto biliar y el páncreas. No obstante, este último es difícil de valorar por la interposición de gas intestinal. Para establecer el grado de ecogenicidad, compararemos la lesión con el tejido en el que se asienta. En el caso de nuestra paciente podemos observar como posee una masa que parece depender de la cabeza del páncreas, hipoecogénica con respecto al parénquima pancreático normal, lo que significa que genera pocos ecos y/o de baja intensidad. También observamos una dilatación del conducto pancreático biliar y del colédoco. Además, la ecografía también va a valorar si tiene mucha dilatación de radicales biliares intrahepáticos. En nuestro caso, la paciente tenía moderada dilatación del colédoco y conducto pancreático principal y mínima de los radicales biliares intrahepáticos.

TC DE TÓRAX Y ABDOMEN. En el caso de que tras realizar la ecografía abdominal se observen hallazgos de sospecha neoplásica maligna se pueden emplear diversas pruebas igual de válidas para llegar al diagnóstico definitivo. Estas son el TC, la RM y la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Habría valido cualquiera de estas pruebas, por lo que los médicos de este servicio eligieron el TC, el cual posee una sensibilidad del 85-90% y especificidad del 90-95%, además de que es útil para establecer el estadío. El TC se ha realizado tanto de abdomen como de tórax para que podamos ver si el posible cáncer se ha propagado a órganos adyacentes, a ganglios linfáticos y/o a órganos distales, pudiendo determinar si la cirugía es una buena opción como tratamiento. Lo normal es que en un estudio de TC, tras la inyección del contraste yodado, el cáncer de páncreas aparezca hipodenso con respecto al resto de órgano sano. La intensidad en el realce pancreático dependerá del volumen de contraste inyectado y de la velocidad de inyección. El estudio que se realizó fue un estudio dinámico bifásico, del cual queríamos obtener las imágenes en fase parenquimatosa pancreática (40 segundos después del inicio de la inyección), seguido de una fase venosa portal (a los 70 segundos). Las imágenes en fase arterial no serán relevantes a no ser que se quiera realizar un diagnóstico diferencial con tumores primarios hipervasculares. Asimismo, se observó una masa de 2,7 cm en el plano axial, hipodensa, con espiculaciones en la grasa periférica, con dilatación de la vía biliar y el conducto pancreático. No poseía adenopatías, aunque sí que había contacto del tumor con la arteria y vena mesentérica superior.

A continuación procederé a explicar la discusión del diagnóstico diferencial:

PANCREATITIS CRÓNICA. En cuanto a la pancreatitis crónica cabe destacar que la característica clínica predominante es el dolor abdominal intenso y recurrente, algo de lo que no sufre nuestra paciente pues, tal y como hemos dicho en la historia clínica, presenta una ictericia indolora. Aún así, hay pacientes que pueden padecer asintomáticos o con síntomas muy leves hasta que no aparece una complicación mayor. No hay una prueba gold standard para diagnosticar esta patología, pero el TC en este caso va a ser una buena técnica para identificar los cambios morfológicos. Los hallazgos clásicos que se observarán son la atrofia, la dilatación del conducto pancreático y la presencia de calcificaciones pancreáticas (estas últimas se encuentran con menos frecuencia pero son más específicas). Si nos fijamos en nuestro TC, este no posee calcificaciones pancreáticas.

PANCREATITIS AUTOINMUNE. Por otro lado, podríamos pensar en una pancreatitis autoinmune (PAI). Esta y el adenocarcinoma de páncreas son más difíciles de diferenciar. En cuanto a la clínica se puede manifestar en la fase aguda como ictericia obstructiva o en una fase más tardía como masa pancreática, atrofia o incluso calcificaciones. En el TC o en la RM se podría ver un aumento difuso de la glándula pancreática, con bordes uniformes y realce tardío, con o sin anillo tipo cápsula es un hallazgo que sugiere de PAI. A pesar de que los hallazgos radiológicos sean muy similares a los del adenocarcinoma de páncreas, existen muchos datos que indican que esta enfermedad posee un origen autoinmune, como son el infiltrado linfoplasmocitario en el tejido pancreático, la respuesta a glucocorticoides, los distintos tipos de anticuerpos, o el tratamiento efectivo en pacientes corticorrefractiarios con fármacos anti-CD20.

COLEDOCOLITIASIS. Finalmente, la coledocolitiasis hace referencia a la ocupación total o parcial del colédoco por cálculos, produciendo una obstrucción del mismo. Estos se suelen formar inicialmente en la vesícula y desde ahí, mediante un mecanismo de migración, pueden alcanzar el colédoco. La coledocolititasis puede cursar sin síntomas, aunque lo normal es que produzca un dolor tipo cólico en la parte alta y derecha del abdomen acompañado de ictericia. Como sabemos, nuestra paciente no poseía dolor a pesar de la ictericia. Además, la coledocolitiasis puede producir, en ocasiones, un cuadro de pancreatitis cuando el cálculo obstruye el conducto del páncreas antes de ser expulsado al duodeno. Tanto la ecografía como el TC son sensibles para la observación de la vía biliar dilatada en pacientes con ictericia obstructiva. En el caso de que nuestra paciente tuviese esta patología, en la ecografía podríamos haber visto una imagen hiperecogénica con una sombra acústica posterior o la existencia de una dilatación de la vía biliar extrahepática. Sin embargo, no se observó ninguna de las dos cosas. Por otro lado, el TC es más preciso que la ecografía en cuanto a la determinación del nivel y de la causa de la obstrucción. A pesar de esto, en ocasiones no se pueden detectar cálculos pequeños de colesterol similar a la bilis. Si nuestra paciente tuviese un cálculo se observaría una masa hipodensa en el colédoco, la cual no se observó. Al no observarse ninguna lesión tanto en ecografía como TC en el interior de colédoco que sugiera este diagnóstico, se descarta como patología causante del cuadro clínico.