7. DIAGNÓSTICO FINAL: Dilatación de via biliar intra y extrahepática (colédoco y Wirsung) por adenocarcinoma de cabeza del páncreas.

8. DISCUSIÓN:

Mujer de 41 años remitida por su médico de atención primaria por ictericia. En la analítica se observa un aumento de bilirrubina conjugada con aumento de GGT y GP, sin aumento de amilasa, ni de PCR y no aparece leucocitosis. Ante la sospecha de obstrucción de vía biliar se ruega valoración radiológica.

Ante esta sospecha y con las características descritas, la técnica de elección para valorar la obstrucción de la vía biliar y poder emitir un diagnóstico o una orientación diagnóstica es la ecografía abdominal. Permite localizar la obstrucción y el nivel de esta, ya que la dilatación puede ser desde la porción intrapancreática del colédoco hasta vías biliares intrahepáticas.

Esta prueba de imagen posee numerosas ventajas: es una técnica no invasiva, no duele; rápida, barata, con una amplia disponibilidad; no emite radiación ionizante; la imagen es en tiempo real y en caso de ser necesario permite la realización de una biopsia eco-guiada en el momento; existe un contraste apreciable entre los distintos tejidos blandos, que nos aporta información de calidad.

Esta técnica nos permite diagnosticar o descartar numerosas patologías que podrían ser compatibles con nuestro caso, entre estas encontramos colecistitis litiásica; colecistitis alitiásica, litiasis biliar, barro biliar, cáncer de vesícula, tumores hepáticos, tumores pancreáticos, quistes hepáticos pancreáticos, dilatación de vía biliar intrahepática y/o extrahepática, tumores de la vía biliar, presencia de litiasis renal. Además, nos permite obtener imágenes de todo el abdomen y podemos diagnosticar patologías acompañantes que pueden influir en el caso.

En nuestro caso realizamos una ecografía abdominal y doppler ya que esta técnica facilita su diferenciación y observamos una estructura anecogénica. Se considera que hay dilatación del colédoco cuando este tiene un diámetro superior a 8 mm. Entre 6-8 mm es dudoso, y en caso de colecistectomía, es normal un diámetro de hasta 10 mm. En nuestro caso se aprecia una dilatación del colédoco de 14 mm. En la ecografía se encontró también una masa a nivel de la cabeza del páncreas.

Ante los hallazgos encontrados en la ecografía se procede a realizar un TC toraco-abdomino-pelvico. Esta prueba está indicada en caso de sospecha de neoplasia o cuando la ecografía muestra un tumor como causa de la obstrucción biliar. Es tan sensible como la ecografía para identificar obstrucción de la vía biliar, pero es más sensible para identificar tumores, especialmente de páncreas.

El adenocarcinoma produce del 85-90 % de todas las neoplasias malignas pancrea?ticas y es la segunda malignidad gastrointestinal en frecuencia. La mayori?a se localizan en la cabeza del pa?ncreas (60-70 %), lo cual crea un efecto compresivo sobre la vi?a biliar (1).

La TC es el me?todo principal para su diagno?stico y estadificacio?n. La mayori?a de los tumores se presentan como masas de baja densidad, con realce pobre y heteroge?neo con el medio de contraste. En tumores pequen?os, de similar densidad a la del pare?nquima pancrea?tico, la RM tiene un mejor desempen?o diagno?stico debido a su mejor resolucio?n de contraste. Los criterios de irresecabilidad son: presencia de meta?stasis, compromiso de la arteria mesente?rica superior y del tronco celiaco mayor a 180º, y la oclusio?n irreconstructible de las venas mesente?rica superior y de la vena porta. El tratamiento principal es la cirugía, pero el 75% de los casos la masa es irresecable en el momento del diagnóstico.

En nuestro caso se realizo un TC toraco-abdomino-pélvico con contraste IV en fases arterial y portal. En esta prueba de imagen se encontró una masa a nivel de la cabeza del páncreas de aproximadamente 3,3×2,6×3,6 cm (APxTxCC), hipodensa respecto al tejido pancreático principal, que produce dilatación del colédoco de 14 mm, de la vía biliar intrahepática y del conducto de Wirsung. Rodea completamente, la arteria mesentérica superior y contacta parcialmente con la cara lateral izquierda de la aorta, debido a esto probablemente sea irresecable. No se observan adenopatías retroperitoneales, mesentéricas ni inguinales. El hígado aparece sin lesiones focales y la vesícula biliar sin litiasis. Suprarrenales, riñones, bazo, asas intestinales, aorta y vejiga sin alteraciones significativas.

En conclusión, ante la presencia de ictericia el médico de atención primaria remite a la paciente a urgencias. La primera prueba que se realiza es una ecografía, en esta se observa una dilatación de las vías intrahepáticas y extrahepáticas y una masa a nivel de la cabeza del páncreas. Tras estos hallazgos se considera realizar un Tc toraco-abdominal-pélvico para confirmar las sospechas y hacer un diagnóstico más seguro.