DIAGNÓSTICO FINAL: Pancreatitis necrotizante complicada por una colección

DISCUSIÓN
La pancreatitis aguda es una inflamación aguda del páncreas (y en ocasiones de los tejidos adyacentes). La litiasis biliar y el consumo de alcohol son responsables de ? 70% de los casos de pancreatitis aguda. Los casos restantes se deben a innumerables causas (mutaciones genéticas de tripsinógeno, pancreatitis en cuadro de fibrosis quística, pancreatitis iatrogenia tras CPRE).

El diagnóstico de la pancreatitis aguda se establece por la presencia de al
menos 2 de las siguientes manifestaciones:
-Dolor abdominal compatible con enfermedad
-Amilasa y/o lipasa sérica > 3 veces el límite superior normal
-Hallazgos característicos en los estudios de diagnóstico por imágenes
En el caso presentado se diagnosticó tras clínica y analítica.
La TC es el estudio de imagen de elección para evaluar las complicaciones
locales (necrosis y/o acumulación de líquido). Dado el cuadro de gravedad del
paciente la TC es la prueba más indicada. Además, por este paciente fue
fundamental realizar otras TC para seguir la evolución de las complicaciones
dado el empeoramiento clínico.
En general en un paciente diagnosticado de pancreatitis aguda se realiza un
TC urgente cuando:
-la severidad de ésta sea moderada o grave
-tras el inicio del tratamiento sigan existiendo datos de infección
-sospecha de complicaciones

Sobre la TC se puede también estadificar la severidad de la pancreatitis (Balthazar): Sumando los dos puntajes se obtiene un índice de severidad de pancreatitis:
Bajo (0-3), medio(4-6), alto (7-10)

grading Balthazar

La RM y ECO son generalmente indicadas si hay sospecha de presencia de cálculos biliares. Los métodos diagnósticos urgentes que se pueden utilizar son la ecografía (que tiene alta sensibilidad para detectar litiasis y líquido libre) y la TC. Por un lado la ecografía expone el paciente a menos radiaciones, pero en aquellas pancreatitis aguda de curso moderado o severo es necesaria una TC para evitar infraestimar la severidad radiológica de la misma y para detectar las complicaciones. La RM es un estudio largo y difícilmente ejecutable en pacientes en estado crítico, por lo que no indicada en urgencia.

Las radiografías simples no aporta valor para su diagnóstico, y aunque se puedan ver signos indirectos o posibles complicaciones asociadas a la pancreatitis aguda no existe indicación para su realización.

Analizando el caso clínico presentado: el paciente llega a urgencia por cuadro de dolor abdominal. A través de la clínica y la analítica que muestra valores de enzimas pancreáticos aumentados se puede diagnosticar pancreatitis. Sin embargo, dada la gravedad del cuadro es indicada la realización de un TC para valorarlo. La prueba de imagen tiene hallazgos de pancreatitis con necrosis que se muestra como zona hipodensa de la cabezacuerpo si la se compara al resto de la glándula.

explicacion TC

Por esta razón el paciente fue ingresado.

Sin embargo después de algunos días el paciente mostraba un empeoramiento clínico por lo que se realizó otra TC con hallazgos de gran colección en espacio subhepático alrededor de páncreas. La colección se presenta como una formación ovalada hipodensa. Frente a este cuadro se hizo un drenaje percutáneo con control de imagen. En final se hizo otro control con TC dada la continua salida de líquido biliar a
través del tubo de drenaje.

explicacion TC

Los hallazgos de la TC con contraste (a través del tubo de drenaje) eran de relleno de Wirsung y radicales biliares sin, todavía, paso al duodeno. Se pide, entonces, valoración de existencia de alteración inflamatoria de la papila duodenal en el esfínter de Oddi, menos probable barro biliar o coledocolitiasis residual. Se sugiere una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).