DIAGNÓSTICO FINAL
Litiasis ureteral izquierda.
DISCUSIÓN
El cólico renal es un motivo frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias y la imagen diagnóstica se ha convertido en una herramienta fundamental, tanto para su diagnóstico como para el manejo clínico del cuadro. La ecografía y, fundamentalmente, la tomografía computarizada sin contraste, veremos que son las dos técnicas que con mayor rendimiento van a detectar la causa.
El paciente de este caso presenta un cólico nefrítico, pues viene con dolor agudo en flanco izquierdo y con puño percusión renal positiva. Estos síntomas hacen sospechar que el paciente sufre una litiasis renal, pero el diagnóstico clínico debe ser apoyado por una técnica de imagen (según indica la Guía de Práctica Clínica de la Asociación Europea de Urología sobre litiasis urinaria) para descartar otras etiologías como estenosis, tumores, infecciones, coágulos…
La ecografía de abdomen es el método diagnóstico que se emplea en primer lugar. Para algunos autores, la ecografía debería ser la prueba de referencia para el cólico renal no complicado ya que, aunque la rentabilidad de la tomografía sea mayor, la disponibilidad, el coste y la ausencia de radiación de la ecografía son argumentos suficientes para recomendarla de inicio. Además, puede contribuir al diagnóstico diferencial con otros procesos, como la valoración de la función renal con eco-doppler. En el caso expuesto, no se distingue ningún cálculo renal, el cual se apreciaría como una masa hiperecogénica con sombra acústica posterior en la luz de los cálices, la pelvis o los uréteres. Sin embargo, se ve la luz de la pelvis del riñón (hipoecogénica). Esto ocurre cuando se encuentra dilatada (en condiciones normales no se vería la luz). El hallazgo es, por tanto, la dilatación de la pelvis renal en el riñón izquierdo. Se debe generalmente a una obstrucción de la vía que, retrógradamente, provoca la acumulación de contenido en la luz, aumentando su tamaño.
Puesto que no hemos confirmado la etiología de la obstrucción, se procede a la realización de una TC sin contraste, debido a la gran cantidad de información que aporta en el diagnóstico diferencial. Es en la actualidad el mejor método diagnóstico para el cólico renal agudo, pues tiene una sensibilidad y especificidad próximas al 100%, con un coste no superior a la urografía intravenosa; tan sólo la incapacidad de valorar la función renal aparece como un inconveniente. Efectivamente, con esta técnica se aprecia un pequeño punto hiperdenso en la luz del uréter izquierdo del paciente, que se corresponde con un cálculo renal. Hemos detectado la causa de la obstrucción, así como su naturaleza cálcica.
El papel de la radiografía de abdomen es muy limitado, tanto por su baja sensibilidad como por el hecho de que no va a cambiar nuestra actitud terapéutica prácticamente nunca. Algunos estudios cifran la sensibilidad de la radiografía entre el 45-60% de los casos para detectar cálculos o signos indirectos de litiasis renal e incluso se ha tratado de estudiar si esta sensibilidad depende de la experiencia del observador sin encontrar resultados concluyentes. En un estudio, un gran porcentaje de los pacientes (89%) incluye una radiografía en su evaluación inicial y, en este sentido, cabe destacar que tan sólo en un 16% de los casos se detectó una imagen sugestiva de litiasis, un porcentaje muy bajo. La radiografía sólo estaría indicada como exploración inicial en casos con dudas diagnósticas y si no se dispone de otras técnicas de imagen con mayor rentabilidad ya que, a pesar de sus limitaciones, puede contribuir al diagnóstico diferencial con otros procesos
Cabe destacar que el manejo radiológico va a depender de la disponibilidad del centro y de las características de la población. Es imprescindible usar técnicas de baja dosis de radiación en la tomografía computarizada y técnicas alternativas como la ecografía en embarazadas y niños.
