DIAGNÓSTICO FINAL: Ictus cerebral isquémico que requiere trombolisis iv y neurointervencionismo.
DISCUSIÓN
Se denomina ictus agudo a un déficit neurológico, focal o global, de al menos 24h de duración y comienzo súbito, secundario a un compromiso brusco del flujo sanguíneo cerebral. Puede ser de causa isquémica (85% de los casos) o hemorrágica (15%). El ictus isquémico agudo es una causa importante de morbimortalidad en los países desarrollados, representando el 10% de la mortalidad global en España, constituyendo la segunda causa de muerte en los países occidentales. Además, es una de las principales causas de discapacidad en los adultos. (1)
El “Código Ictus” es un protocolo de actuaciones médicas adecuadas al reconocimiento precoz del ictus isquémico y puesta en marcha de medidas terapéuticas que puedan disminuir la morbimortalidad y mejorar la tasa de incapacidad post-infarto cerebral. La TC multimodal (TC basal, TC perfusión y la angio-TC) está considerada como la técnica de elección para el diagnóstico por ser un método eficaz, rápido y disponible. (2)
El paciente del caso presenta un déficit motor de brusca aparición por lo que ante la sospecha de ictus se le dispone a realizar un TC simple craneal. Una vez hecho se obtiene un TC craneal normal donde no se aprecia ninguna lesión. El hecho de que el paciente presente un TC craneal normal y tenga ese déficit motor de aparición súbita hace que entre en la clasificación de código ictus; lo que lo hace elegible para tratamiento endovascular y resulta de suma importancia actuar rápidamente pues esto va a poder asegurar un mejor pronóstico para el paciente y que sufra la menor cantidad de secuelas neurológicas.
A continuación necesitaríamos conocer si existe algún problema en alguna arteria, por si existiera alguna estenosis o algún trombo; por lo que se le procede a hacer un estudio angiográfico, específicamente un Angio-TC; el cual arroja que existe una estenosis a nivel de la arteria cerebral media izquierda, mostrándose una pobreza vascular a nivel de esta zona.
Se aportan además estudios de mapas de perfusión (imágenes mostradas a continuación). Se puede ver en el mapa de perfusión de FSC (Flujo sanguíneo cerebral) cómo se ve disminuido el flujo en la zona afectada por el estrechamiento arterial; mientras que en la secuencia de VSC (Volumen sanguíneo cerebral) se observa cómo el volumen sanguíneo está aumentado, lo cual sugiere que los vasos existentes en esta zona se están dilatando y permitiendo que llegue a ellos la sangre ; todo esto no es más que un indicativo de que toda esta zona es salvable , lo cual es de muy buen pronóstico para nuestro paciente. Por lo que se puede confirmar que nuestro paciente está isquémico pero no infartado.
Los mapas de perfusión se basan en la adquisición de cortes secuenciales de TC cerebral durante la administración del contraste yodado. Estos nos permiten hacer una evaluación rápida y no invasiva de la perfusión cerebral. Se compone de 3 mapas de imágenes:
- Tiempo al pico (Tmáx): es el tiempo en el que se alcanza la máxima concentración de contraste en el tejido cerebral.
- Mapas de volumen (CBV): indican el volumen de sangre por unidad de masa cerebral (normal entre 4-6 ml/100 g).
- Mapas de flujo (CBF): indican el volumen de sangre por unidad de masa cerebral y tiempo (normal entre 50- 60 ml/100 g/min). (3)
En el ictus isquémico, producto de la disminución del flujo sanguíneo y, por tanto, de la perfusión cerebral, se desencadena una cascada de procesos bioquímicos que dañan la integridad de la estructura neuronal y causan muerte celular, pero en su periferia queda una zona en la que las neuronas son potencialmente salvables. Es importante definir por imágenes el tejido isquémico viable, objeto de las medidas terapéuticas. La eficacia del tratamiento trombolítico depende del tiempo de intervención (menor de 3 horas de comienzo del ictus), pues fuera de este tiempo, el daño neurológico se exacerba por repercusión. De manera que el factor tiempo es primordial en estos pacientes. Los estudios de neuroimagen y la elevación sérica de los marcadores biológicos favorecen la confirmación del diagnóstico en el menor tiempo posible. (4)
Conociendo detalladamente la situación a la que nos enfrentamos, podemos proceder a tratar al paciente: primeramente se le inyectaría un trombolítico, generalmente rtPA (Activador Tisular del Plasminógeno Recombinante) y después recurriríamos a intervencionismo donde se le colocaría un stent intraarterial en el vaso estenosado; para así restaurar el flujo sanguíneo cerebral de la forma más precoz y segura posible.
