7. DIAGNÓSTICO FINAL: Glioblastoma multiforme

8. DISCUSIÓN

-TC de cráneo. La paciente que acude a consulta llega con cefalea y vómitos, y además, presenta problemas neurológicos, pues presenta apraxia en pequeñas actividades cotidianas, dificultad en el habla y lenguaje, así como imposibilidad para realizar cálculos matemáticos simples. Por ello, debemos realizar un diagnóstico precoz por la posibilidad de que se trate de una lesión cuyo pronostico depende del tiempo de detección. De este modo, la tomografía computarizada sin contraste es la técnica de primera elección: por ser muy rápida, es relativamente barata, accesible y es eficaz. Al realizar el TC sin contraste, visualizamos una masa intraaxial*, temporoparietal izquierda, que muestra periferia de atenuación intermedia. A continuación, realizamos un TC con contraste yodado intravenoso y se observa que la lesión presenta realce periférico grueso e irregular, con centro hipodenso compatible con necrosis**, y focos internos de hiperatenuación que sugieren sangrado intralesional. Asimismo, muestra hipodensidad digitiforme adyacente compatible con edema de sustancia blanca y ejerce importante efecto de masa sobre el ventrículo lateral izquierdo principalmente sobre el cuerpo con colapso del atrio y ampliación del asta temporal del ventrículo lateral izquierdo. Se observa ampliación de la cisterna ambiens izquierda y protrusión del uncus hacia la cisterna supraselar izquierda en relación con inicio de herniación uncal. Es compatible con tumor primario de alto grado (glioblastoma, linfoma), como primera opción, y menos probable, metástasis (u origen infeccioso).

* Para diferenciar una lesión intraaxial de una extraaxial (como por ejemplo el meningioma) en el TC con contraste veríamos en el caso del meningioma un realce intenso regular homogéneo con edema periférico, mientras que en el glioblastoma, al ser intraaxial, es heterogéneo.

**Para diferenciar en TC con contraste una necrosis de un absceso nos fijamos en el realce periférico, que en el caso del absceso es fino y liso, mientras que en la necrosis es grueso e irregular.

-Radiografía de tórax. A la paciente se le realiza una radiografía de tórax tras el TC, para intentar concretar si se trata de una metástasis/tumor secundario de un tumor de origen pulmonar, pues son causa frecuente de metástasis cerebrales. La radiografía es normal, por lo que descartamos una masa pulmonar.

-RM: Técnica versátil que puede emplearse para cualquier órgano o sistema pero no suele ser una técnica de primera elección porque es más cara y la disponibilidad es menor, además de ser más lenta y los estudios más prolongados que con otras técnicas de imagen médica. No obstante, el contraste tisular es mejor que la TC y más sensible a las lesiones, lo que la convierte en una herramienta de segunda elección fundamental. Se le realiza RM cerebral en secuencias SPACE FLAIR axiales T2 y SWI (sirve para ver la hemorragia), coronal T2, difusión axial (b500-2000), axiales SPACE T1 sin y con contraste (con reconstrucciones multiplanares) y axial T1FS con contraste.

• Hallazgos: Masa heterogénea predominantemente hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, que realza heterogéneamente en la periferia con centro hiporrealzante que sugiere necrosis central. Se extiende hacia el ventrículo y ejerce efecto de masa sobre el atrio y asta occipital del ventrículo lateral izquierdo, con dilatación secundaria del asta temporal. Se observa hiperintensidad circundante FLAIR compatible con infiltración/edema circundante. Se observan múltiples focos de hiposeñal en secuencia de susceptibilidad magnética por sangrado intratumoral.

RM-FLAIR

RM- SWI

• En difusión la lesión presenta focos de restricción: de hiperseñal en difusión, que son hipointensos en ADC (lo cual nos sugiere hipercelularidad, que es característico de este tipo de tumores).

• En el estudio de perfusión por RM se observan focos periféricos de incremento del rCBV respecto al lado contralateral con ratios de hasta 4.3 y afectación del área peritumoral con ratios de hasta 1.3 (es decir, está 4 veces más perfundido que el contralateral). Con estos resultados nos acercarmos más al diagnóstico de tumor 1º.

• El estudio de espectroscopia por RM muestra los siguientes ratios en el tumor respecto al lado contralateral aparentemente normal: Elevación de CHO, disminución de NAA y un pico de lípidos/lactato. Compatible con tumor primario de alto grado, probable glioblastoma.

– Biopsia de la lesión. Pendiente de estudio en anatomia patológica. El que se le realice la biopsia tiene una gran importancia de cara al PRONÓSTICO, pues en el estudio genético se verá si es IDH postivo o negativo. En el caso de que resulte negativo podría ser un Wild Type, que son más agresivos por lo general.