DIAGNÓSTICO FINAL: Ictus isquémico ACM-Izquierda.

DISCUSIÓN:

El ictus o accidente cerebrovascular, es un déficit neurológico agudo que se produce cuando hay una rotura u obstrucción en un vaso sanguíneo reduciéndose el flujo de sangre que llega al cerebro. Constituye uno de los principales motivos de morbilidad y hospitalización, siendo la segunda causa de mortalidad en la población española y una de las patologías que generan más exploraciones radiológicas en los servicios de urgencias en el mundo.

TC:

La TC basal consiste en la adquisición de imágenes axiales desde base de cráneo hasta vértex craneal. El TC basal es la herramienta inicial en la valoración en la patología vascular cerebral.

Es la técnica de elección en la detección de la hemorragia cerebral con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 95%. Es necesario un diagnóstico precoz para confirmar o descartar posibles lesiones de las que su pronóstico puede depender del tiempo de detección. Así el TC es una técnica de primera elección, por su buena disponibilidad, rapidez de ejecución, probada eficacia y bajo coste. Para establecer el grado de densidad de la lesión, la comparamos con la densidad del tejido en el que se asienta, ya que esta produce cambios en las características del mismo que derivan en alteraciones en la atenuación normal y con ello cambio en las unidades Hounsfield y en el brillo en los pixeles. En la patología isquémica, fundamentalmente en infartos de arteria cerebral media o infartos carotídeos, además de ictus isquémicos que afectan mayoritariamente a dichas áreas, es capaz de detectar los siguientes signos precoces de isquemia:

-Hipodensidad focal en los ganglios de la base y en el córtex insular; estos territorios son los más sensibles a la isquemia debido a la existencia de vascularización terminal y falta de colateralidad.

-Pérdida de la diferenciación entre sustancia gris y sustancia blanca.

-Borramiento de los surcos de la convexidad.

-Signo de la arteria cerebral media hiperdensa, por la existencia de trombo o émbolo intravascular.

Hay que recordar que una TC sin hallazgos no excluye la existencia de isquemia, de modo que en estos casos se recurre a un método diagnóstico complementario para confirmar patologías isquémicas, en este caso, el método diagnóstico complementario de elección sería la RM.

Los hallazgos radiológicos más destacables que se pueden apreciar en este caso clínico con la técnica descrita anteriormente son los siguientes:

No se observan lesiones hemorrágicas agudas ni intra ni extracraneales. Además, no hay efectos de masa ni desviación de la línea media.

Se observa un sistema ventricular centrado y simétrico.

Se identifica engrosamiento y aumento de la densidad de la ACM (signo de la cuerda) izquierda a nivel de la cisura de Silvio en su segmento M2, que podría corresponder con un signo indirecto de lesión isquémica hiperaguda en dicho territorio. No se aprecian signos de lesión isquémica aguda extensa establecida. Por otro lado, se observan áreas de encefalomalacia residual en giro orbitario, opérculo frontal y lóbulo temporal derecho, con retracción del VL derecho en relación con isquemia crónica en territorio de la ACM derecha. Áreas parcheadas de baja atenuación periventriculares y en coronas radiadas compatibles con lesiones isquémicas crónicas por patología de pequeño y mediano vaso. Otro signo destacable es la ampliación de surcos y de sistema ventricular supratentorial por retracción córtico-subcortical, sin claro predominio lobar, acorde con la edad. Cerebelo y fosa posterior sin alteraciones significativas. IV ventrículo centrado, no dilatado, Senos paranasales, celdillas mastoideas y oídos medios sin ocupaciones. Contenido orbitario sin alteraciones. No se detectan alteraciones óseas significativas.

RM:

Resonancia magnética en el ictus isquémico

La resonancia magnética de imágenes (RMI) es una técnica diagnóstica que a diferencia de la tomografía computarizada y de la angiografía, no utiliza radiaciones ionizantes. Significa obtener imágenes por resonancia magnética de los núcleos hidrógeno (H). Un volumen de tejido del organismo tiene una densidad específica de dichos núcleos. Así, el agua tendrá una densidad diferente a la sangre, al hueso y al parénquima de cada músculo o víscera. Cada uno de estos compartimentos o tejidos se llamarán voxels. Cuando los núcleos de hidrógeno de un determinado vóxel son expuestos a un campo magnético, absorben energía de radiofrecuencia y entran en resonancia. Cada voxel resonará de forma diferente a los otros, debido a las diferencias de densidades de hidrógeno, y un mismo voxel resonará según la secuencia de pulso al que sea expuesto. El exceso energético será liberado en forma de emisión de radiofrecuencia en un proceso llamado de relajación. Durante esta se induce una señal eléctrica en una antena receptora, que envía información a la computadora para obtener la imagen tomográfica de resonancia magnética. La imagen resultante está condicionada por dos factores: los tisulares, específicos del tejido estudiado (inmodificables) y los operacionales, dependientes del equipo, que son parámetros variables que se adecuan para conseguir la mayor información en el menor tiempo posible, según la afección sospechada y la experiencia del neurorradiólogo.

La RMI tiene una superioridad diagnóstica en relación con la tomografía axial computarizada, debido a que se considera más sensible en la detección de infartos cerebrales en estadios iniciales, lesiones del tronco encefálico y fosa posterior. Permite mostrar alteraciones en 82 % de los casos, mientras que la tomografía axial computarizada lo hace en 50 %. Además, es superior en el diagnóstico de los infartos lacunares, ya que no solo es capaz de identificar lesiones de menor tamaño, sino también facilita información en cuanto a su cronología.

Tiempo de relajación T1: Está relacionado con la mayor o menor facilidad que tienen los núcleos de hidrógeno de liberar energía. El hidrógeno en una molécula de grasa tiene facilidad para liberar energía (T1 corto), mientras que en una de agua presenta dificultad (T1 largo). Una imagen está potenciada en T1 cuando la grasa aparece hiperintensa y los líquidos hipointensos. Durante este se exaltan los detalles anatómicos normales y se sacrifica la nitidez de la lesión, por ser una relación hidrógeno – tejidos circundantes.

Tiempo de relajación T2: Está relacionado con la frecuencia con que los núcleos de hidrógeno en relajación liberan su exceso energético dentro de un campo magnético. En el agua libre, estos núcleos, al estar prácticamente aislados, perciben el mismo campo magnético (relajación sincrónica o coherente = señal hiperintensa). Por lo general, toda afección tiene un aumento de agua libre y por tanto se detecta en T2 como una señal hiperintensa. Durante este tiempo las imágenes de la región afectada son exaltadas y se sacrifican los detalles anatómicos normales que la rodean y el resto del tejido cerebral, por ser una relación hidrógeno-hidrógeno. 8,11

El factor fundamental que posibilita el diagnóstico de la isquemia cerebral en resonancia magnética lo constituye el incremento tisular de agua en la zona afectada. Este edema, tanto en la fase inicial como tras la rotura de la barrera hematoencefálica, se traduce en un alargamiento de los tiempos de relajación en las secuencias T1 (aparece el área de isquemia hipointensa en relación con la sustancia gris normal) y en T2 (área hiperintensa semejante al líquido cefalorraquídeo). En la fase aguda del infarto son más demostrativas las secuencias en T2, después de 6 a 8 horas del episodio ya puede establecerse un área de hiperseñal. A los 2 ó 3 días de evolución las alteraciones de señal se aprecian bien en ambas secuencias, pueden valorarse en T1 los efectos de masa y en T2 el grado de reacción edematosa perilesional. El infarto en el estadio crónico se caracteriza por señales semejantes al líquido cefalorraquídeo en todas las secuencias y puede acompañarse de un agrandamiento compensatorio del sistema ventricular o de los espacios aracnoideos.

En este caso, los hallazgos radiológicos más significativos que podemos observar con la técnica descrita anteriormente son:

Extensa área de hiperseñal en difusión e hiposeñal en ADC, levemente hiperintesa en FLAIR, temporo-parietal y en giro angular izquierdos compatible con infarto agudo de la división posterior de la ACM izquierda. Además, encontramos área hiperintensa en ADC fronto-temporal derecha compatible con infarto isquémico crónico extenso del territorio de la ACM derecha. Y para concluir, focos hiperintensos en ACD y FLAIR, en sustancia blanca periventricular, compatibles con lesiones isquémicas crónicas de pequeño vaso.

Imagen FLAIR: imagen de resonancia magnética (RM) obtenida mediante la variante de la secuencia inversión-recuperación en la que se producen imágenes con una alta potenciación en T2 y se atenúa la señal del líquido.

Imagen potenciada en difusión (diffusion-weighted image): imagen obtenida mediante la secuencia especial de RM que utiliza la tecnología ecoplanar y que es capaz de detectar y cuantificar el movimiento fisiológico de las moléculas de agua en los tejidos. Se utiliza para el estudio funcional de determinados tipos de lesiones cerebrales mediante RM y permite evaluar la lesión isquémica establecida en el ictus en fase aguda.