5. DIAGNÓSTICO FINAL:

Sinovitis villonodular pigmentada tibioastragalina.

6. DISCUSIÓN:

La sinovitis villonodular pigmentada se trata de una proliferación sinovial benigna de muy baja incidencia, asociada a depósitos de hemosiderina, que se origina en las articulaciones, bursas o vainas tendinosas. Puede aparecer a cualquier edad, afectando con la misma frecuencia a ambos sexos entre la tercera y cuarta década de la vida. Además, presenta una etiología desconocida, habiéndose postulado orígenes tanto inflamatorios como neoplásicos (benignos).

Por su parte, las lesiones características de esta afección pueden ser difusas o focales, cursando, clínicamente, como una enfermedad de crecimiento lento y progresivo, inicialmente con brotes intermitentes de dolor, aumento del volumen de partes blandas, edema o derrame articular y, finalmente, comportándose como una monoartritis crónica con dolor progresivo y daño articular avanzado. Asimismo, el líquido sinovial suele ser hemático (75% de los casos) y predominantemente inflamatorio.

Su riesgo de malignización es muy bajo, afectando solo al 2,5% de los casos, y podría producirse como una lesión de novo o con lesiones recurrentes, predominando los tumores sarcomatosos con origen en la sinovial en estos casos. También existe cierta probabilidad de recidiva, representando entre el 8-56% de los pacientes que desarrollan esta enfermedad intraarticular.

Por otro lado, el método diagnóstico de elección en estos casos es la radiografía simple, siendo identificada la lesión gracias a la presencia del aumento de volumen articular, la ausencia de calcificaciones y la existencia de un espacio articular conservado, en fases iniciales de la lesión, sumado a erosiones y quistes yuxtaarticulares y subcondrales, en fases más avanzadas. Es por esto que la realización de una radiografía en casos de sospecha de sinovitis villonodular hiperpigmentada es de vital importancia, lo que no implica que no se complete el estudio con otras pruebas, como por ejemplo la resonancia magnética, la ecografía o la biopsia.

En esta línea, la resonancia magnética es una opción muy útil, tras la realización de una radiografía simple, para evaluar el componente de partes blandas no mineralizadas en estadios más tempranos, confirmando el diagnóstico en la mayoría de los casos y permitiendo observar un engrosamiento sinovial heterogéneo y difuso con una configuración nodular. En esta prueba, la señal de la lesión se ve de intensidad intermedia a baja en T1, mientras que en las secuencias T2 predomina la hipointensidad por el artefacto de susceptibilidad magnética de la hemosiderina (blooming artefact), siendo un hallazgo casi patognomónico de la entidad en la variedad intraarticular y permitiendo diferenciarla de entidades como la condromatosis.

Otra prueba radiológica que puede ser de utilidad es la ecografía articular, sobre todo para la obtención de biopsias o para el seguimiento postratamiento. En ella, se mostraría una imagen compatible con una sinovitis si se desvelase la presencia de una masa compleja ecogénica y heterogénea con marcado engrosamiento sinovial y proyecciones vellosas o nodulares, junto con una alta vascularización de esta en el modo Doppler color.

En cuanto a la TC, es una prueba poco frecuente cuyo principal uso reside en la planificación operatoria. Finalmente, en la mayoría de los casos, va a ser necesario realizar una biopsia sinovial para poder determinar la naturaleza de la lesión, pudiendo realizarse de forma ecoguiada, la más frecuente, por artroscopía o por artrotomía abierta, dependiendo de la localización y extensión de la enfermedad.

Por último, el tratamiento de elección para esta enfermedad es la resección de la masa o sinovectomía total, siendo necesario realizar una resonancia postoperatoria a los 3 meses, para determinar la eficacia del tratamiento, y posteriormente a los 6 meses y al año.