DIAGNÓSTICO FINAL: Carcinoma infiltrante

DISCUSIÓN

Mamografía convencional y Tomosíntesis.

Ante una paciente mayor de 35 años cuyo motivo de consulta es un nódulo palpable en la mama, la prueba diagnóstica de elección siempre será, en primer lugar, la mamografía. En caso de que la paciente tuviera menos de 35 años, se le realizaría una ecografía de cara a evitar la radiación ionizante en una mujer tan joven en edad reproductiva y hormonalmente muy activa. De este modo, a esta paciente de 55 años se le realizará una mamografía convencional y posteriormente una tomosíntesis de cara a la mejor localización de la lesión en las tres dimensiones.

La mamografía es actualmente el método de imagen más utilizado en pacientes con síntomas mamarios; es decir, una mujer que se palpa un nódulo, que presenta mastalgia o inflamación. No solo eso sino que además, la mamografía es el método diagnóstico aceptado como técnica de cribado para el cáncer de mama en mujeres asintomáticas de entre 50 y 69 años permitiendo su detección precoz, cubriendo en este grupo de edad en torno al 99.99% de los casos de cáncer de mama.

La mamografía es una prueba de imagen con una muy elevada sensibilidad y especificidad frente a la detección de lesiones mamarias. Sin embargo, su sensibilidad disminuye progresivamente conforme va aumentando la densidad mamaria. Tanto la sensibilidad como la especificidad de la mamografía aumentan con la edad, siendo superiores en pacientes por encima de los 50 años, ya que el tejido fibroglandular se trasforma en tejido adiposo. De hecho, se afirma que se hace más rentable la realización de una mamografía, conforme aumenta la edad de la paciente.

Los cuatro hallazgos básicos que hay que buscar en una mamografía son: nódulos, microcalcificaciones, asimetrías y distorsiones. En esta paciente únicamente podemos poner en evidencia la presencia de un nódulo en la mama derecha, que además es palpable, sin más hallazgos de interés. Además, la mama izquierda es totalmente normal y no encontramos alteración alguna, tal y como se aprecia en las imágenes expuestas previamente.

Lo primero que debemos valorar es la clasificación de la mama según su composición histológica. De esta manera, nos encontramos ante una mama tipo A, puesto que predomina el tejido adiposo graso (hipodenso en mamografía) frente al tejido fibroglandular (hiperdenso). En las mamas tipo A es extremadamente más sencilla la localización y visualización de lesiones mamarias mediante mamografía, ya que estas se observarán hiperdensas con respecto al resto del tejido mamario hipodenso. En la mamografía, el tejido fibroglandular se ve hiperdenso, siendo este más abundante en las mamas tipo C y D, al igual que las lesiones tumorales; por lo que la densidad del tejido puede ocultar dichas lesiones. Por el contrario, el tejido graso se observa hipodenso. Sobre un fondo hipodenso es más sencilla la identificación de un tumor que se ve hiperdenso. Por esta razón, las mamografías pueden ser menos sensibles y menos específicas en mujeres con mamas densas, normalmente más jóvenes, no siendo este el caso.

En esta paciente se observa claramente la lesión hiperdensa sobre un fondo hipodenso del resto del tejido mamario, predominantemente graso, en la mama derecha. Además, puesto que la paciente refería que era capaz de palparse un nódulo, este se encuentra marcado con un adhesivo de forma triangular que se coloca en la superficie de la piel de la mama donde la mujer se palpa la lesión. Observamos cómo coincide la forma triangular del adhesivo con la lesión detectada en la mamografía. La colocación de estos adhesivos a la piel es de especial ayuda cuando nos encontramos ante una mama muy densa (tipo C o D) con el objetivo de localizar mejor la lesión.

En segundo lugar, hay que localizar anatómicamente la lesión en uno de los cuatro cuadrantes mamarios: cuadrante superoexterno, superointerno, inferoexterno e inferointerno. La mamografía se realiza en dos planos fundamentales: craneocaudal y oblicuo medio-lateral. Por un lado, en el plano craneocaudal, trazando una línea transversal que cruza el pezón, se localiza la lesión en el cuadrante externo (superiormente al pezón) o interno (inferiormente al pezón). Así, en esta paciente observamos cómo la lesión se encuentra justo en la línea media transversal en el plano craneocaudal. Por otro lado, en el plano oblicuo medio-lateral, se localiza la lesión, a partir de la misma línea transversal, en el cuadrante superior (superiormente al pezón) o en el cuadrante inferior (inferiormente al pezón). En las imágenes radiológicas de esta paciente observamos cómo la lesión se localiza en el cuadrante inferior.

Por tanto, concluimos que la lesión de esta paciente se encuentra en la unión de ambos cuadrantes inferiores de la mama derecha.

En tercer lugar, procederemos a la descripción mamográfica de los nódulos encontrados, lo cual se hace en función de tres descriptores: forma, contorno y densidad respecto al parénquima circundante. La lesión puede tener forma redondeada, oval, lobulada o irregular. Su contorno puede ser bien definido, oscurecido, mal definido, microlobulado o espiculado. Por último, su densidad puede ser superior (hiperdensa), similar (isodensa) o inferior (hipodensa) con respecto al tejido de alrededor.

Así, la lesión de esta paciente puede describirse, por tanto, como un nódulo de forma irregular, de contorno ligeramente espiculado y de densidad superior (hiperdenso) con respecto al parénquima mamario circundante.

La tomosíntesis en mamografía es una técnica radiológica tridimensional que presenta radiación ionizante al igual que la mamografía convencional, y permite la reconstrucción de una serie de imágenes semejantes a las del TC. Cuando existe un nódulo palpable, pero la mama es muy densa y en la mamografía hay superposición de imágenes, se procede a realizar una tomosíntesis para detectar la lesión en las tres dimensiones del espacio.

Ecografía.

La ecografía es la segunda técnica de imagen más utilizada en patología mamaria por detrás de la mamografía. Además, es la primera técnica de elección para estudiar nódulos palpables en mujeres menores de 35 años, como he mencionado anteriormente; al igual que también es la primera prueba en mujeres embarazadas y lactantes. Entre sus principales ventajas encontramos su bajo costo, su accesibilidad y la ausencia de radiaciones ionizantes. La ecografía permite diferenciar la naturaleza sólida o quística de las lesiones, viéndose las lesiones sólidas hipoecogénicas y las lesiones quísticas prácticamente anecogénicas.

Es de esencial importancia conocer que el tándem mamografía + ecografía aumenta la sensibilidad y la especificidad a más del 90% en la detección de nódulos sospechosos. De ahí que una prueba se complemente siempre con la otra. Como he explicado, depende de las características de la paciente se utilizará en primer lugar una u otra, y posteriormente se complementa con la otra cuando hay algún nódulo sospechoso.

En esta paciente, tras la mamografía, se ha realizado una ecografía en la cual se observa un nódulo hipoecogénico (naturaleza sólida), irregular y angulado en la unión de los cuadrantes inferiores de la mama derecha, el cual se correlaciona con el referido en mamografía y tomosíntesis. Además, no se aprecian adenopatías axilares.

Tras el estudio mamográfico y ecográfico, las sospechas de que se trate de una lesión maligna son bastante elevadas; por lo que se confirmará dicha malignidad mediante el estudio anátomo-patológico con una biopsia de la lesión. Podemos encasillar esta lesión en la categoría BI-RADS 4B: moderada sospecha de malignidad (valor predictivo positivo para cáncer de mama entre 29-34% hasta 70%). Nunca se puede clasificar una lesión sin haber complementado la mamografía con una ecografía o viceversa.

Para la confirmación de la malignidad de la lesión o bien su descarte, se realiza intervencionismo radiológico con BAG para obtener una muestra histológica de la lesión. A nivel macroscópico se observan tres cilindros de tejido mamario junto a un fragmento infiltrado de coloración blanquecina con áreas amarillentas. A nivel inmunohistoquímico, la lesión tiene una alta expresión de receptores estrogénicos y de progesterona, una alta expresión de Citoqueratina 19 y de E-Cadherina.

Finalmente, podemos concluir tras el informe de Anatomía Patológica, que se trata de un carcinoma mucinoso con infiltración de mama derecha. Por tanto, la lesión pasa a una categoría BI-RADS 6: Malignidad confirmada histológicamente.

Como conclusión, queda confirmado que el papel de las pruebas de imagen en la detección de cáncer de mama es esencial y, además, existe una elevada fiabilidad entre lo que se observa en las imágenes radiológicas y lo que realmente es. En este caso, se sospechaba desde la primera prueba radiológica, la mamografía, de malignidad, acabando siendo estas sospechas ciertas tras la confirmación histológica.

Por tanto, las pruebas de imagen son, sin ninguna duda, un pilar fundamental para el estudio y la valoración de las lesiones de patología mamaria.