DIAGNÓSTICO FINAL: tromboembolismo pulmonar agudo “en silla de montar”.

DISCUSIÓN

Se observó tiempo de aceleración pulmonar menor de 60MS (indicador de hipertensión pulmonar) y trombosis en vena poplítea izquierda y cayado de la safena.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) se define como una oclusión parcial o completa del lecho arterial pulmonar ocasionada por trombos hemáticos procedentes, en un 90% de los casos, del sistema venoso profundo de los miembros inferiores. Esta patología junto a la TVP (trombosis venosa profunda) se conocen como enfermedad tromboembólica venosa (ETV), hecho que se da en un 50% de los casos, como es el de la paciente expuesta.

Los principales factores de riesgo predisponente de TEP son: edad avanzada, antecedentes de TVP y/o ETV, cirugía reciente, neoplasias, traumatismos, embarazo, toma de anticonceptivos orales, entre otros.

Los síntomas más característicos son la disnea aguda, el dolor pleurítico y la hemoptisis, sin embargo, la presentación clínica es muy variable e inespecífica, abarcando desde casos asintomáticos u oligosintomáticos, hasta síncopes, IR (insuficiencia respiratoria) y muerte súbita. Importante el uso de test de probabilidad clínica como las escalas de Wells y Ginebra o, la medición del dímero D. Recordamos que en este caso la paciente presentaba disnea, taquicardia, hipertensión y habría sufrido algún síncope.

Así, el dímero D es un producto de degradación de la fibrina, con alto valor predictivo negativo (Utilidad para descartarlo, pero no para confirmarlo). Por lo tanto, es inespecífico, pudiendo encontrarse elevado en otros procesos como la trombosis venosa profunda, infarto de miocardio, coagulación intravascular diseminada, neumonía, insuficiencia cardíaca, neoplasias, cirugía reciente, en pacientes añosos…

Cuando estas mediciones sugieren una media/alta probabilidad se requiere la realización de una prueba de imagen para su confirmación.

La radiografía simple tiene baja sensibilidad y especificidad, pero es de gran importancia para descartar otras causas que justifiquen la clínica. Si bien puede mostrar atelectasias, infiltrados focales, un hemidiafragma elevado o un derrame pleural En este caso, es la primera prueba que se realiza. Es normal en el 20-25 % de los casos con TEP, aunque se han descrito distintos signos (también visibles en TC):

• Atelectasias segmentarias.
• Signo de Westrmark u oligohemia de los territorios irrigados por las arterias ocluidas, surgiendo un menor flujo sanguíneo.
• Elevación diafragmática.
• Derrame pleural.
• Signo de Fleischner o aumento de las arterias principales debido a un trombo enclavado en las mismas.
• Cardiomegalia secundaria a la hipertensión pulmonar por obstrucción al flujo de sangre.
• Infarto pulmonar secundario, surgiendo en ocasiones la Joroba de Hampton o consolidación triangular periférica de base pleural.

En el TC se pueden descartar o sugerir otras patologías con clínica superponible, como es la pericarditis (engrosamiento y derrame pericárdico), el infarto de miocardio, angina, insuficiencia cardíaca congestiva, disección aórtica, patología esofágica, neumonía, EPOC, tapones mucosos, neoplasias (primarias o secundarias), fracturas costales o neumotórax entre otros.

Con esta prueba, se pueden valorar además distintos aspectos que sugieren gravedad, como por ejemplo un grado de obstrucción de las arterias principales mayor del 60%, asocia una elevada mortalidad. Pero son los signos secundarios de una hipertensión pulmonar elevada, los que mejor predicen la afectación hemodinámica: aumento del calibre del tronco de la pulmonar, dilatación ventricular derecha y desplazamiento del tabique interventricular hacia el ventrículo izquierdo, todos estos hallazgos son positivos para la paciente del caso expuesto.

Si la probabilidad preprueba es probable o si el resultado de dímero D es elevado, realizar angioTC o gammagrafía V/Q (detectan áreas del pulmón que están ventiladas pero no perfundidas. Cuando los resultados de la radiografía de tórax son normales o casi normales y no existe una enfermedad pulmonar subyacente significativa, es una prueba muy sensible) en presencia de fallo renal o cuando esté contraindicada la TC con contraste.

Por otro lado, el angio TC (angiotomografía computarizada torácica helicoidal multicorte) con contraste es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de certeza de esta patología, puesto que la sensibilidad y especificidad en diagnóstico de TEP de arterias pulmonares principales y lobulares es superior al 95%.

Presenta una adquisición rápida, amplia disponibilidad y mayor seguridad diagnóstica. A estas ventajas se le añade otras como la visualización directa del trombo, sus consecuencias sobre el parénquima (infarto, vidrio deslustrado, derrame pleural) y, la realización de un diagnóstico diferencial.

Debido al uso de contraste iodado, no debe realizarse en pacientes con insuficiencia renal grave, mujeres embarazadas o alergias a dicho contraste.

Los hallazgos radiológicos que podemos encontrar en una exploración de angio TC torácico positiva para TEP agudo aplicados al caso expuesto son:

• Infartos pulmonares identificados como opacidades periféricas de morfología triangular y base de implantación pleural. Son complicaciones del TEP agudo.
• Fallo cardíaco derecho, principal factor pronóstico, relacionándose con una mayor morbi-mortalidad. Esto es debido a dilatación de las cavidades derechas (ratio VD/VI mayor de 1). También se trata de una complicación del TEP.
• Hipertensión pulmonar precapilar que se valora mediante la medición del calibre de la arteria pulmonar en un plano que se valore la bifurcación de las ramas principales derecha e izquierda. Debe tener un calibre menor al de la aorta, es decir, menos de 3 cm. Se añade a la lista de los hallazgos en la complicación de la patología del caso expuesto.
• Oclusión con defecto de repleción arterial.

El tratamiento de la embolia pulmonar consiste en anticoagulantes y, a veces, disolución del coágulo con trombólisis sistémica o dirigida por catéter o extracción quirúrgica o por catéter. Cuando está contraindicada la anticoagulación, se debe colocar un filtro en la vena cava inferior. Las medidas preventivas consisten en anticoagulantes y/o dispositivos de compresión mecánica que se aplican en las piernas de pacientes hospitalizados.

Finalmente, concretar que en el caso expuesto se trata de un trombo acabalgado o en “silla de montar”, un émbolo pulmonar que se aloja en la bifurcación de la arteria pulmonar principal y en las arterias pulmonares derecha e izquierda; estas embolias pulmonares son generalmente, aunque no siempre, de riesgo elevado o intermedio.