DIAGNÓSTICO FINAL: Aneurisma apical del ventrículo izquierdo
DISCUSIÓN:
Antes que nada tenemos que tener en cuenta que un aneurisma se define como una dilatación permanente, localizada e irreversible de cualquier vaso sanguíneo, aunque lo más frecuente es que se presente en arterias, principalmente en la arteria aorta. Asimismo, esta patología conocida como aneurisma puede afectar a otras arterias del cuerpo (como las arterias cerebrales) o a la pared ventricular izquierda del corazón como por ejemplo ocurre en nuestro caso.
De manera introductoria, me gustaría recordar que una arteria, como bien sabemos, es un vaso sanguíneo de paredes elásticas cuya función es transportar sangre oxigenada, es decir, sangre rica en oxígeno y nutrientes desde el corazón a las diferentes partes del cuerpo. Por tanto, cuando las paredes de las arterias se dilatan o hinchan, se produce una patología también conocida como aneurisma. Así pues, un aneurisma es una patología que consiste en una dilatación o ensanchamiento anormal de las paredes de las arterias o de la cavidad ventricular. Además, esta patología puede provocar, al mismo tiempo, el aumento de la presión arterial, y si esto ocurre el aneurisma crece de tamaño y puede romperse. De hecho, podemos destacar que puede ser muy peligroso ya que produce una hemorragia interna importante que puede llevar a la muerte del individuo si no se actúa a tiempo.
Pero, y esto es lo trascendental, nuestro caso concreto se trata de un aneurisma apical del ventrículo izquierdo del corazón. Este tipo de aneurisma es muy distinto al típico aneurisma arterial anteriormente mencionado. El aneurisma ventricular se define por muchos anatomopatólogos como una cicatriz fibrótica, fina y bien delimitada que causa una dilatación de la cavidad ventricular, en este caso, izquierda. Desde el punto de vista epidemiológico, el aneurisma apical ventricular izquierdo se caracteriza por su rareza, esto es, por su baja incidencia en la población general, de tal modo que se puede considerar una patología un tanto atípica que no se suele ver frecuentemente en los hospitales y, por consiguiente, en los servicios de radiología. Esta patología suele ser de etiología desconocida. Sin embargo, la gran mayoría de los aneurismas ventriculares izquierdos son adquiridos como consecuencia directa de un infarto de miocardio, aunque otras posibles causas pueden ser un traumatismo, una cirugía cardíaca, miocarditis, un origen anómalo de la arteria coronaria izquierda en la arteria pulmonar o una miocardiopatía hipertrófica con obstrucción medioventricular, entre otras.
El aneurisma ventricular es una complicación mecánica del infarto del miocardio transmural generalmente de localización apical y anterior con alta morbimortalidad y cuya incidencia va en disminución. Conviene señalar que el diagnóstico definitivo es de vital importancia para el correcto e inequívoco tratamiento así como para evitar otras posibles complicaciones. Esta es la razón por la cual las pruebas de imagen desempeñan un papel esencial para su detección oportuna.
En definitiva la formación de un aneurisma ventricular ocurre cuando la tensión del ventrículo izquierdo distiende el músculo infartado y que no se contrae, entonces se produce una expansión de la zona del infarto, esto es, una capa delgada y débil del músculo necrótico junto con tejido fibroso con cada contracción cardíaca. Con el paso del tiempo la pared del saco aneurismático se hace más fibrosa de manera progresiva, lo que conlleva una disminución de la fracción de eyección, dificulta la salida de sangre y, por tanto, genera dolor torácico, entre otros síntomas.
Por su localización los aneurismas ventriculares izquierdos (AVI) se clasifican en apicales, de pared anterior, inferior, posteroinferior o laterales. El paciente de nuestro caso clínico presenta un AVI que se localiza en la punta o ápex del corazón.
En nuestro caso, se trata de un paciente varón de 79 años fumador y con cardiopatía isquémica conocida. Este paciente acude a urgencias porque desde hace 3/4 semanas presenta dolor torácico bilateral prolongado y tos ocasional. Por la clínica del paciente, que presenta un dolor torácico bilateral, deberemos realizar una radiografía de tórax posteroanterior y lateral, pues es bien sabido que la Rx de tórax es la primera prueba de elección en pacientes con dolor torácico. La radiografía de tórax debería mostrar un crecimiento localizado en el área antero-apical del ventrículo izquierdo. No obstante, tras la realización de dicha prueba no se observa ninguna alteración o hallazgo radiológico compatible con la clínica del paciente, de tal modo que se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax como prueba de segunda elección con el principal objetivo de llegar a un diagnóstico diferencial de certeza atendiendo a la clínica. Concretamente se ha hecho una TC de tórax con contraste intravenoso. Tanto en plano axial como en plano sagital se aprecia un adelgazamiento y dilatación de la pared apical del ventrículo izquierdo.
Antes estos hallazgos, si quisiéramos valorar la función cardíaca deberemos realizar una resonancia magnética (RM) de tórax.
RM de tórax en plano axial o cuatro cámaras
RM de tórax en plano sagital o dos cámaras
En ambos casos se aprecia en el ventrículo izquierdo un adelgazamiento del miocardio en el ápex con imagen de posible aneurisma. En el estudio de la función ventricular (recordemos que el ventrículo izquierdo está dilatado) se ha obtenido que la fracción de eyección está deprimida, pues la FEVI obtenida es del 44%.
En cuanto al tratamiento del aneurisma ventricular, éste puede ser médico o quirúrgico. El tratamiento médico del aneurisma verdadero está indicado en casos de pacientes asintomáticos con fracción de eyección y diámetros ventriculares conservados. La terapia médica consiste en la reducción de la postcarga con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y tratamiento antiisquémico óptimo. En cambio, y esto es lo trascendental, si la fracción de eyección está disminuida como por ejemplo ocurre en nuestro caso, estaría indicado el tratamiento quirúrgico (cirugía cardíaca). Concretamente, se realiza una endoventriculoplastia con colocación de parches y posterior revascularización. También se recomienda la realización de una angiografía coronaria de manera previa a la intervención quirúrgica.
Considerando todos estos aspectos anteriormente mencionados, podemos remarcar que el aneurisma ventricular izquierdo se define como el abombamiento con adelgazamiento de la pared de la cara externa del ventrículo izquierdo. Normalmente se presenta en la cara anterior o apical del ventrículo izquierdo asociado, por lo general, a un trastorno de la movilidad del miocardio en sístole como consecuencia de un infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST. Para concluir, considero que es imprescindible realizar una buena historia clínica (anamnesis y exploración física) con la finalidad de obtener la mayor información posible y, por consiguiente, esto nos permitirá orientar nuestro diagnóstico inicial. Si no lo tuviéramos del todo claro, deberemos solicitar las pruebas complementarias (pruebas de imagen, electrocardiograma,…) que sean necesarias.
