7. DIAGNÓSTICO FINAL: sarcoidosis estadio I
8. DISCUSIÓN:
-RX de tórax. El paciente acude a urgencias con una clínica respiratoria de hemoptisis, además de cefalea. En primer lugar se debe de realizar una PCR Covid-19 para descartar la infección por coronavirus, siendo negativa en este caso. La prueba por excelencia en urgencias ante estos síntomas se trata de la placa de tórax posteroanterior y lateral, asociándose a la clínica respiratoria (disnea y hemoptisis).
En la radiografía no se observan ni consolidaciones, nódulos ni masas. Tampoco se diferencia derrame pleural ni pericárdico, ni alteraciones del parénquima pulmonar. El tamaño y silueta cardíacos son normales. En concreto, se diferencian un aumento del tamaño y abombamiento de ambos hilios, además de un engrosamiento de la línea paratraqueal derecho. Estas alteraciones posiblemente estén asociadas a adenopatías, que deben de ser confirmadas.
-TC de tórax con contraste intravenoso (ventana de partes blandas o mediastínica. Tras los hallazgos de la radiografía la prueba que se ha de realizar es un TC de tórax con contraste intravenoso. Esta prueba complementaria es la que nos puede aportar más información diagnóstica que nos ayude a orientar el aumento de tamaño y abombamiento de ambos hilios sugestivos de adenopatías.
En las imágenes del TC, tanto en los cortes axiales como en los coronales, podemos apreciar los parénquimas pulmonares bien aireados, sin evidencia de nódulos ni consolidaciones pulmonares. Tampoco se detecta derrame ni engrosamiento pleural. Respecto a las cámaras cardíacas no se observa cardiomegalia ni derrame pericárdico. Se confirma la sospecha de adenopatías hiliares bilaterales, subcarinales, paratraqueales altas y bajas bilaterales, en ventana aorto-pulmonar interlobares y lobares inferiores bilaterales. Algunas de estas adenopatías muestran áreas más densas y otras con focos de calcio evidentes (señalados con flechas rojas en las imágenes), signos patognomónicos de un diagnóstico de sarcoidosis, confirmado tras la realización de una biopsia transbronquial. No se identifican adenopatías supraclaviculares ni axilares de tamaño significativo. Además, la aorta torácica es de calibre normal, y no se observan alteraciones en el esqueleto óseo regional.
La sarcoidosis se trata de una enfermedad inflamatoria, de tipo granulomatoso, multisistémica, de etiología desconocida. Esta afecta principalmente al pulmón y a los ganglios linfáticos de adultos jóvenes. Su morbimortalidad se debe principalmente a la afectación pulmonar con granulomas (bien formados, no necrotizantes ni caseosos, en intersticio perilinfático). Sin embargo, la presentación de la patología en este caso se encuentra en un estadio previo, por tanto, no presenta riesgo elevado de morbimortalidad. Los pacientes pueden ser asintomáticos o presentar tos, disnea ligera e incluso hemoptisis (aunque la presenta el paciente, es una sintomatología infrecuente).
Según las alteraciones radiológicas que se presenten, se distinguen un total de cinco estadios:
0. Sin alteraciones
1. Afectación ganglionar sin afectación pulmonar.
2. Afectación ganglionar y pulmonar;
3. Afectación pulmonar sin afectación ganglionar
4. Fibrosis pulmonar.
En este caso, el paciente en estudio se encuentra en un estadio I, por tanto no presenta afectación pulmonar pero si ganglionar, concretamente las confirmadas en TC: adenopatías múltiples mediastínicas e hiliares bilaterales y simétricas (subcarinales, paratraqueales altas y bajas bilaterales).
Las adenopatías se diferencian de los ganglios normales al presentar un tamaño aumentado, una forma redondeada (en lugar de ovoidea), junto con la pérdida del hilio graso y aparición de una densidad heterogénea. Asimismo, se localizan en varios casos calcificaciones (puntos hiperdensos) en su interior, siendo también un signo característico de la sarcoidosis.
Finalmente, en cuanto al diagnóstico diferencial del caso, se deben de tener en cuenta diversas patologías. En primer lugar, el contexto clínico (sin fiebre y sin cuadro constitucional) nos lleva a descartar una tuberculosis, que podría establecerse sin afectación pulmonar y con múltiples adenopatías. En el caso de dudar, las adenopatías deberían observarse necróticas e hipodensas. Aunque este tipo de adenopatías podrían asociarse a un linfoma, ya que incluso podrían observarse calcificaciones (menos frecuente), el hecho de que sean bilaterales y simétricas (además de los focos cálcicos) nos guían hacia el diagnóstico de sarcoidosis. Además, la clínica respiratoria del paciente sin cuadro constitucional también desmiente que sea un proceso oncológico. Por último, el cáncer de pulmón es fácilmente descartable ya que, a pesar de la presencia de adenopatías, no se distingue ninguna masa tumoral pulmonar ni en otras localizaciones torácicas.
