DIAGNÓSTICO FINAL: Tromboembolismo pulmonar agudo central masivo con signos de sobrecarga cardíaca derecha

DISCUSIÓN

Radiografía de tórax. La paciente acude a urgencias con dolor torácico y disnea cuyo origen puede ser cardíaco o pulmonar. Seguidamente se le realiza un análisis de sangre y una RX de tórax. En este caso, y generalmente en la gran mayoría de ellos, utilizamos esta técnica radiológica por constituir un método diagnóstico rápido, económico y sencillo.

A simple vista, en la radiografía Postero-anterior se pueden apreciar algunas condensaciones en bases y ápices pulmonares junto a una llamativa cardiomegalia. La cardiomegalia se caracteriza por una profunda dilatación del ventrículo derecho que puede sugerirnos una estenosis de la válvula pulmonar, obstrucción por una placa de ateroma en arterias pulmonares, formaciones de émbolos sépticos o sanguíneos…, entre otras causas. Ante la inespecifidad de síntomas y signos clínicos, el siguiente paso es la realización de pruebas más específicas, como puede ser una ecografía cardíaca o un TC pulmonar.

En cuanto al análisis de sangre, se miden diversos parámetros bioquímicos, de coagulación, iones… De todos ellos, se evidencia un elevado nivel de dímero D, alrededor de 6982 ng/ml, valor que sobrepasa el nivel considerado normal: 500ng/ml. El dímero D (DD) es un producto de degradación de la fibrina, su presencia indica un proceso de fibrinolisis posterior a una trombosis.

El dímero D se trata de una técnica con un valor predictivo positivo de 18.05% y un valor predictivo negativo del 100%, por lo que si se tiene un nivel alto de este parámetro no podemos afirmar con precisión de que se trata de un TEP. Aun así, este hallazgo en la analítica nos da una pista y nos hace avanzar un paso más en el diagnóstico. La siguiente actuación, atendiendo también a otros antecedentes patológicos de la paciente, es la realización de un Angio-TC de arterias pulmonares para descartar o afirmar el diagnóstico diferencial: un posible TEP.

En relación con la sintomatología que refiere la paciente, el dolor torácico y la disnea son unos de los principales síntomas que se describen en un TEP, además de otros como pueden ser aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, presión arterial baja y falta de aliento.

Angio-TC de arterias pulmonares. Constituye el gold-standard para diagnosticar TEP y consiste en introducir contraste intravenoso para que realcen los vasos pulmonares en el TC de tórax. Se trata de un procedimiento que no se puede realizar como primera elección dado su elevado coste, la irradiación del paciente y la incomodidad del mismo. Por ello, se guía su uso atendiendo a parámetros como el dímero D y la escala de Wells.

La probabilidad clínica pretest de TEP se determina utilizando los criterios de Wells, expuestos en la siguiente tabla.

A cada uno de ellos se le asigna un valor y en función de qué criterios de los anteriores presente el paciente se obtiene un resultado. Si este resultado es <4, el riesgo de TEP es bajo. Sin embargo, si el riesgo es >4, el riesgo se estratifica en moderado y alto, por lo que se sugiere probable TEP.

Como podemos observar en el angio-TC, vemos dos imágenes de distinto tamaño, hipodensas que, obstruyen el calibre de ambas arterias pulmonares. Contrastando todos los resultados, hallazgos en pruebas bioquímicas, clínica de la paciente y escala de Wells, podemos afirmar que la paciente padece un TEP, el cual explicaría la sintomatología que presenta.

El TEP es la tercera causa de muerte cardiovascular, tras la enfermedad coronaria y los accidentes cerebrovasculares. El análisis diagnóstico siempre debe empezar por la probabilidad clínica del diagnóstico de TEP, basándose en los factores de riesgo presentes: antecedentes de TEV anteriores, edad avanzada (70 años), cáncer activo, poca movilidad por trauma o cirugía reciente, daño neurológico, viajes prolongados, portadores de catéteres intravenosos, embarazo o anticonceptivos orales.

En cuanto al pronóstico y tratamiento, mencionar que el pronóstico es bueno cuando el trombo es detectado a tiempo. De lo contrario, podría llegar a los pulmones, provocar isquemia y, más tardíamente dar lugar a un infarto pulmonar. Por ello, una vez detectado, el tratamiento estándar se basa en la anticoagulación del paciente.

Actualmente se utilizan las heparinas de bajo peso molecular combinadas con anticoagulantes orales como el acenocumarol o la warfarina que no necesitan monitorización de niveles plasmáticos. Únicamente se le debe instruir cierta educación al paciente acerca de algunos medicamentos y alimentos que no puede tomar con este tipo de tratamiento como son, por ejemplo, los AINES.

Por otro lado, también encontramos el tratamiento no farmacológico para aquellas personas que presentan algún tipo de problema ante la toma de anticoagulantes. Se trata de procesos invasivos en los que se introduce un catéter a través de una vía central, con el objetivo de romper el trombo, extraerlo o depositar fármaco que lo destruya.