6. Diagnóstico final: gran bulla enfisematosa en pulmón derecho.

Discusión

En este caso se nos remite al servicio una paciente con un diagnóstico erróneo. Se presupone que tiene un neumotórax cuando no es así. Por ese motivo, se le introduce un tubo de drenaje para extraer el aire y recuperar la expansión pulmonar, pero por más aire que intenta extraerse, llegando incluso a cambiar la localización del tubo, no se consigue, lógicamente, porque no se puede. La primera técnica no es una técnica de diagnóstico como tal, sino un estudio para confirmar que el tubo de drenaje está bien colocado.

El término neumotórax hace referencia a la presencia de gas (a menudo, aire) en el espacio pleural. Cuando dicha acumulación de gas se aumenta con consistencia da lugar a la compresión de las estructuras mediastínicas, poniendo en peligro la vida del paciente y conociéndose como un neumotórax a tensión. Un neumotórax oculto hace referencia a uno que no observa en la imagen inicial, normalmente una radiografía de tórax en decúbito supino/semirrecto. El neumotórax se suele clasificar en tres categorías: primario espontáneo (sin enfermedad pulmonar subyacente), secundario espontáneo (enfermedad pulmonar subyacente) y traumático o iatrogénico. Un neumotórax suele apreciarse con facilidad en las radiografías de tórax con proyección frontal en bipedestación. Típicamente muestran:

• Borde pleural visceral visible como una delgada y nítida línea blanca, sin marcas pulmonares periféricas.
• Espacio periférico radiolúcido en comparación con el pulmón adyacente.
• El pulmón puede colapsar completamente.
• El mediastino no debe alejarse del neumotórax a menos que haya un neumotórax a tensión.
• Podemos encontrar también enfisema subcutáneo y neumomediastino.

En los casos en los que el neumotórax no sea visible de forma clara en la proyección frontal, podemos usar una proyección en decúbito lateral con rayo horizontal, una proyección frontal en espiración, o incluso realizar un TC. El tratamiento depende de un gran número de factores como el tamaño del neumotórax, los síntomas y la historia clínica previa del paciente, insertando generalmente un tubo de drenaje para extraer el aire patológico.

Como en el caso observamos que el tuvo está en la zona radiolúcida pero no se restaura el pulmón, sospechamos que puede tratarse de otra causa, por lo que realizamos un TC. En el TC se observa cómo no hay una perforación de la pared costal que provoque la entrada de aire, sino que es una cavidad bien delimitada con aire contenido, es decir, una bulla pulmonar, que se establece como diagnóstico final.

El término bulla pulmonar hace referencia a la alteración anatómica del parénquima pulmonar caracterizada por la sobredistensión de los espacios aéreos distales al bronquio terminal, con adelgazamiento y destrucción de la pared alveolar. Las bullas pueden ser de origen congénito cuando se presentan en edad temprana o adquiridas, si se dan en adulto. Existen factores de riesgo, como el hábito tabáquico, que favorecen su aparición. Las bullas, al perder la anatomía alveolar normal, se comportan como espacios aéreos sin función fisiológica normal, pues en ella no se realiza el intercambio gaseoso y, por tanto, pueden generar dificultad respiratoria aguda o crónica, según su extensión. Un diagnóstico precoz y acertado es clave para la monitorización y control del paciente para evitar la instalación de un cuadro respiratorio irreversible.