DIAGNÓSTICO FINAL: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DISCUSIÓN RADIOLÓGICA:
El tromboembolismo pulmonar (TEP) constituye una entidad que clínicamente se presenta de manera asintomática o inespecífica, pudiendo ocasionar en este último caso taquipnea, dolor pleurítico o disnea. Un 90% de los TEP se originan de trombosis venosas profundas (TVP) de miembros inferiores. Los factores de riesgo asociados hacen referencia al estado de hipercoagulabilidad, el uso de anticonceptivos orales, el embarazo, la cirugía reciente, los procesos neoplásicos y el encamamiento prolongado.
Ante sospecha de TEP, se valora el dímero D. Se trata de un producto de degradación de la fibrina que tiene alto valor predictivo negativo, de manera que es de utilidad para descartar el proceso.
Sin embargo, es inespecífico, ya que se puede encontrar elevado en otros procesos como el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca, la trombosis venosa profunda, la coagulación intravascular diseminada, en personas de avanzada edad…
La valoración radiológica se lleva a cabo mediante distintas técnicas de imagen que permiten establecer su diagnóstico, principalmente la radiografía simple y la angio-tomografía computarizada (TC).
- La radiografía simple de tórax tiene baja sensibilidad y especificidad, pero es de gran relevancia para descartar otras causas que puedan justificar los síntomas en el contexto clínico adecuado. Algunos signos característicos:
– Aumento del tamaño de las arterias principales.
– Cardiomegalia, secundaria a la hipertensión pulmonar por obstrucción al flujo de sangre.
– Otros: Atelectasias segmentarias, elevación hemidiafragmática, derrame pleural.
Tras valorar el riesgo al ver la placa de tórax, el protocolo contempla emplear la escala de Wells. Esta escala es un sistema de predicción clínica para TEP y y trombosis venosa profunda (TVP), que nos permite conocer si es indicado someter a nuestro paciente a una angio-TC para conocer más acerca del posible tromboembolismo pulmonar o, de lo contrario, no está indicado. También se debe tener en cuenta los valores del dímero D, si están elevados o no, puesto que de acuerdo con guías de práctica clínica (Preevid), en el supuesto de TEP probable (pacientes con puntuación > 4, así como aquellos con una probabilidad clínica poco probable, pero con un nivel de dímero D > 500 ng/mL), debería realizarse una angio-TC, cuando sea factible.
En la actualidad se ha reemplazado la angiografía por tomografía computarizada (angioTC). Cuenta con la ventaja de ser un paso previo a procedimientos terapéuticos, sin embargo, constituye la desventaja de ser un proceso invasivo.
Ante una sospecha de TEP agudo, la angioTC es el método de elección. Su realización es una situación muy frecuente en la asistencia de urgencias, ya que es una técnica de imagen disponible, rápida y no invasiva. Además, tiene una alta sensibilidad y especificidad; y proporciona información adicional, pudiendo confirmar, descartar o sugerir otras patologías con clínica superponible, como infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis, disección aórtica, angina, neumotórax, fracturas costales, neumonía, EPOC, neoplasias… Los aspectos a valorar son la presencia de TEP, su cronicidad, extensión y repercusión de la siguiente manera:
- Defectos de repleción en las arterias pulmonares
- Tipo de trombo: agudo, crónico o combinado.
- Extensión.
- Afectación parenquimatosa.
- Hipertensión pulmonar precapilar aguda secundaria.
- Signos de sobrecarga cardíaca derecha.
Un resultado positivo confirma el diagnóstico de TEP y los pacientes deberán ser anticoagulados inmediatamente. En pacientes con una angio-TC negativa, la probabilidad de TEP es baja y no se requerirían más pruebas.
En resumen, la prueba diagnóstica de elección para la detección de un tromboembolismo pulmonar es la angioTC torácica.
